Débat sur la santé: un texte à lire

Pour ceux qui s’intéressent au projet de loi sanitaire et, de manière plus générale, au débat sur le secteur de la santé, un texte incontournable du Pr Farid Chaoui

On peut aussi lire le texte sur le site du Quotidien d’Oran: http://bit.ly/2mHD25p

 

Loi sanitaire et politique de santé: le possible et le raisonnable

Le projet de loi sur la santé mérite un débat apaisé, avec des enjeux et des acteurs clairement définis.

Par le Pr Farid Chaoui

Un débat passionné, vaguement polémique, s’est instauré depuis plusieurs mois au sujet d’un projet de loi sur la santé, présenté par l’exécutif aux élus de la nation.

Les critiques souvent très vives à l’égard de ce texte, montrent si besoin était, combien les algériennes et les algériens sont soucieux de comprendre les enjeux sur le devenir de leur système de santé, et les conséquences que cette future loi va inévitablement y produire.

Ceci est une contribution au débat nécessaire que nous souhaitons le plus large et le plus serein possible, compte tenu, on va le voir, de l’importance considérable des implications de ce texte dans la vie des citoyens.

C’est quoi et pourquoi une loi sur la santé ?

La loi sanitaire est importante car elle régit un secteur qui est considéré, avec le système éducatif et la justice, comme l’un des trois piliers de la cohésion sociale. Détruire un de ces piliers, c’est participer à la dislocation de la société ce qu’aucun régime politique intelligent ne peut souhaiter.

En effet, toutes les nations développées, quelle que soit leur idéologie (en dehors du cas particulier des USA de Trump), ont consacré depuis le 19° siècle le système de santé comme un élément essentiel de la paix et du développement, et se sont appliqués à l’édifier sur le principe de la solidarité entre les générations et les classes sociales. C’est  un patrimoine commun qu’il convient, en principe, de soustraire à tout débat idéologique et à toute manipulation politicienne au même titre que l’éducation et la justice.

L’exemple du National Health Service du Royaume Uni est bien démonstratif à cet égard, puisqu’aucun gouvernement britannique, y compris celui très à droite de Mme Tatcher, n’a jamais osé remettre en question son caractère de service public au service de tous les citoyens.

La loi sanitaire, qui consacre ce système, doit donc être considérée comme un contrat qui lie l’ensemble des sujets d’une communauté pour un objectif commun : préserver la santé de tous. Il doit être bâti sur la base de principes librement négociés, pour entretenir et gérer au bénéfice de tous, les moyens intellectuels, humains, financiers et matériels mobilisés pour la prise en charge des besoins de santé de la population.

C’est dire, que ce texte n’est pas n’importe quelle loi : il définit plus que tout autre texte, en dehors bien sûr de la loi fondamentale, les rapports qui lient les membres d’une communauté sur un sujet essentiel de leur vie personnelle et commune, maintenant, demain et probablement pour plusieurs générations !! C’est un contrat social, un projet de société !

C’est quoi la loi de 1985 ?

La loi sanitaire, promulguée en 1985 en vigueur jusqu’à nos jours, s’est naturellement imposée pour consacrer l’esprit des  politiques de santé menées dans le pays depuis l’indépendance. L’objectif était simple et admis de tous : construire sur les ruines laissées par l’ancienne puissance coloniale un système capable de relever les nombreux défis sanitaires de l’Algérie  indépendante : réanimer les structures abandonnées par l’ancienne puissance coloniale, former les personnels de santé, développer des programmes de santé pour lutter contre les maladies prévalentes dans le jeune Etat : maladies transmissibles, celles de la misère et de la pauvreté.

Pour ce faire l’Etat a nationalisé tous les moyens de « production » : il sera le seul gestionnaire de tous les établissements et le seul employeur de tous personnels de santé. Il définit la politique de santé, forme les personnels, gère et administre les établissements et établi les règles de leur financement. C’est ainsi qu’est née la politique de la « médecine gratuite » et de celle de la formation de « mille médecins par an ».

En 1985, au moment du pétrole cher, donc de l’abondance financière du pays, on décida de sanctifier ces principes politiques nobles et généreux par une loi, celle qui gouverne aux destinées du système de santé jusqu’à nos jours.

C’est donc un texte qui était en parfaite cohérence par rapport aux orientations idéologiques et politiques de l’époque et, même si elle a été promulguée une année seulement avant la crise financière de 1986, elle résistera de manière inattendue à tous les changements de politique sanitaire jusqu’à nos jours !

Pourquoi cette loi est-elle devenue obsolète ?

A la fin des années 1980, la crise financière et l’augmentation importante du nombre de médecins, que le secteur public ne pouvait plus tous employer, poussent les autorités publiques à ouvrir le système au secteur privé. Dès la fin de ces années, la loi sanitaire sera amendée pour encourager l’émergence d’un secteur libéral d’abord ambulatoire (cabinets de consultation), puis hospitalier (cliniques et différents laboratoires de diagnostic). Le « paysage » sanitaire va ainsi changer dans le sens de la libéralisation.

Cette tendance va s’imposer malgré le discours officiel en faveur du secteur public et ceci pour deux raisons : la raréfaction des ressources financières liée à la crise des années 90 avec à la clé le plan de réformes structurelles imposé par la FMI, et parallèlement la modification structurelle de la demande de soins en quantité et en qualité, du fait des fameuses transitions démographique et épidémiologique.

Pour faire court, il faut faire face à des pathologies plus lourdes, plus nombreuses  et plus chères (les maladies non transmissibles) avec des moyens qui se réduisent du fait de la guerre civile et de la crise financière qui nous conduira au FMI.

L’Etat va d’avantage ouvrir le système à l’investissement privé pour faire face à la demande, mais avec une énorme lacune : l’absence d’encadrement politique et financier de ce secteur libéral. On continue, comme si rien n’avait changé, à faire référence à la loi de 1985 avec pour principale victime : les usagers du secteur libéral. A ce jour, par exemple, la tarification pour le remboursement des actes médico-chirurgicaux produits dans ce secteur s’appuie sur la nomenclature de…1985 !!! Autrement dit, les usagers, y compris ceux qui ont cotisé toute leur vie à la sécurité sociale, sont remboursés de manière dérisoire par l’assurance maladie en référence à la tarification des actes qui date de plus de 30 ans!!

Ainsi la loi de 1985 est non seulement devenue obsolète mais elle est gravement violée dans son principe fondamental de solidarité et d’équité à l’accès aux soins.

Les principes de base d’une nouvelle loi.

L’intérêt d’une nouvelle loi étant clairement démontré, quel  contenu doit-on lui donner et dans quel cadre politique, je dirais idéologique, doit-elle s’inscrire ?

Le premier objectif d’une telle loi, tenant compte de ce qui précède, est de donner une orientation idéologique claire à notre système de santé. Il s’agit maintenant de choisir entre un système totalement libéral, dans lequel le système est un hypermarché de la maladie, où chacun se sert en fonction de ses moyens, et un système national de santé basé sur les principes fondamentaux de solidarité, de justice et d’équité ?

Pour le moment, nous naviguons hypocritement entre les deux : d’un côté un discours officiel qui  défend avec force  la « médecine gratuite » et le secteur public, de l’autre une réalité qui chaque jour fait basculer des parts de plus en plus importantes de la demande de soins à un secteur privé non conventionné, c’est à dire précisément un hypermarché de la maladie !

Il n’y a plus que M. Trump pour défendre l’option ultra-libérale. Nulle part ailleurs au monde, aucun pays, aucun régime politique, n’envisage d’abandonner la politique solidaire et équitable de santé, même si des inégalités persistent çà et là.

La nouvelle loi répond-t-elle aux principes de solidarité et d’équité ?

C’est à mon avis la question fondamentale à poseraux rédacteurs de ce projet de loi. En effet, dans son préambule, ce projet s’attache à réaffirmer les principes de solidarité et d’équité et s’appuie sur « la constitution qui affirme clairement l’obligation de l’Etat de garantir, à tous les citoyens, le droit à la protection de leur santé ».

Il poursuit : « C’est dans ce contexte que s’inscrivent les réformes du système national de la santé, qui s’articulent autour des principes fondamentaux suivants :

  • – La gratuité des soins qui constitue un acquis essentiel, préservé réaffirmé et mis en œuvre à tous les niveaux ;
  • – l’universalité, l’égalité d’accès aux soins ;
  • –  la solidarité, l’équité et la continuité du service public de santé,
  • –  la hiérarchisation des structures et des soins ;
  • –  la décentralisation et l’Intersectorialité ;
  • –  l’évaluation et le contrôle.

L’article 12  va plus loin et affirme : L’Etat assure la gratuité des soins et en garantit l’accès à tous les citoyens.

L’article 20  stipule que toute personne a droit à la protection, à la prévention, aux soins et à l’accompagnement qu’exige son état de santé, en tous lieux et à toutes les étapes de la vie…. Elle ne peut faire l’objet de discrimination dans l’accès à la prévention ou aux soins.

  • Les rédacteurs de ce projet s’inscrivent donc à priori résolument dans le cadre d’un système solidaire
  • Contradictions
  • Voyons maintenant comment ceci se traduit concrètement dans la structure du texte.
  • La 1° contradiction apparaît à la section 4, article 95, à travers la notion de « personnes en difficulté » dont il est dit que « les structures et établissements de santé publics et privés investis d’une mission de service public assurent gratuitement la couverture sanitaire de l’ensemble des personnes en difficulté, notamment celles vivant en milieu institutionnel.
  • Que vient faire cette notion alors que l’article 12 assure la gratuité de soins pour tous? Outre le fait que la définition de ces « personnes en difficulté » reste vague et peut créer la confusion et la stigmatisation, cet article consacre de fait leur inégalité à l’accès aux soins. Ce chapitre doit, à mon avis être tout simplement supprimé.
  • Mais la plus sérieuse contradiction aux grandes déclarations de principe du préambule tient dans la structure de financement du système telle que proposée par ce projet. Les articles 344 et suivants montrent clairement que les rédacteurs du texte ont rencontré de très sérieuses difficultés à répondre à la question « qui paie ? ». Or c’est précisément cette question qui représente la colonne vertébrale du système de santé et c’est à travers elle que s’exprime clairement le modèle idéologique qui le sous-tend !

Gratuité et équité

De quoi s’agit-il ? Un système de santé a beau se déclarer gratuit,  il a un coût défini sous le vocable de Dépense Globale de Santé (DGS). La DGS c’est tout ce que consent une communauté de citoyens comme richesses à consacrer à la santé de ses sujets. Elle s’exprime généralement par la part du PIB qui est consacré à ce secteur : en Algérie il est estimé à moins de 5% de la richesse nationale, soit moins de 400 dollmars/hab/an, en comparaison aux 3.000 à 4.000$ que les pays de l’OCDE consacrent au même secteur.

Ce qui signifie :

1- Qu’il n’y a pas de médecine gratuite, tout acte se paye et souvent très cher. Que nous devons plus défendre un accès équitable aux soins que d’une prétendue médecine gratuite.

2- Que nous ne disposons que de moins de 10% de ce qui est disponible dans les pays du nord pour soigner une population qui, avant 2030, présentera les mêmes caractéristiques démographiques et épidémiologiques que nos voisins développés.

3-Que si nous voulons accélérer l’évolution de notre système de santé pour le rapprocher des performances des pays du Nord, il faut  augmenter notre richesse nationale (PIB) et la part qui revient au système de santé (DGS), autrement dit il faut, à l’instar des autres secteurs économiques et sociaux, nous mettre au travail et produire autre chose que du pétrole.

Voilà la douloureuse vérité.

Il y a deux façons de traiter l’équation financière actuelle: soit on consacre 90% de la DGS à 10% de la population, et on crée un système totalement inégalitaire mais « moderne et conforme aux plus novatrices des méthodes de soins », ou on décide de s’appuyer sur le principe de solidarité et d’équité, et nous décidons de mettre en place un système équitable, pertinent par rapport aux besoins prioritaires de la population et REALISTE !

Dans cette deuxième option, deux prérequis sont nécessaires : un programme de santé encore une fois pertinent et réaliste, décliné en priorités, et un système de financement qui s’appuie sur le principe fondamental de la solidarité nationale dans laquelle le riche paie pour le pauvre et le fort soutient le faible.

Eviter les disparités

Or, l’ambiguïté qui domine ce projet de loi concernant son orientation idéologique s’exprime encore d’avantage dans le  chapitre consacré au financement (chapitre 4).

En effet, émiettant les sources de financement entre celles de l’Etat, de la sécurité sociale, des collectivités locales (pour payer les soins de « personnes en difficulté ? et réinventer la carte d’indigent?), des entreprises économiques, des assurances économiques et, cerise sur la gâteau, celle de la participation des « bénéficiaires de soins » (qui, comment, quoi ?), on détruit le principe d’égalité d’accès aux soins puisque, inévitablement, le traitement réservé à chaque catégorie de bénéficiaire sera différent en fonction du poids financier de son assurance santé. Il est clair que le sujet assuré par une entreprise économique prospère sera bien mieux soigné que celui pris en charge par les faibles ressources de sa commune !

Pourtant il y a une solution : c’est de créer une institution financière nationale chargée de financer le programme national de santé élaboré par les pouvoirs publics.

Cette caisse nationale d’assurance maladie, regrouperait tous les moyens financiers disponibles qu’ils proviennent de l’Etat ou des assurances (CNAS, CASNOS, Assurances économiques etc..) et serait chargée de financer aussi bien les structures publiques que privées, sur la même base de calcul et en tenant compte des priorités du programme national. Elle serait comptable devant ses financeurs dont la participation serait décidée chaque année sur la base des comptes à postériori fixant la part consommée par chaque groupe d’assurés.

On pourrait s’appuyer pour avancer dans cette voie sur l’expérience relativement réussie de la carte chiffa et mutualiser les moyens des CNAS, CASNOS, et autres assurances avec ceux de l’Etat.

Ceci est  la définition de la couverture santé universelle qui garanti à chaque algérien, à sa naissance, en sa qualité de citoyen et non de représentant de telle ou telle catégorie professionnelle ou sociale, une carte d’assurance, la même pour tous, garantissant l’accès aux mêmes services, dans les mêmes conditions et sans aucune discrimination.

C’est ainsi que l’on consacrera réellement les principes défendus par la déclaration du 1° novembre 1954, de la constitution et des intentions affichées, j’en suis sûr, avec sincérité, dans le préambule du présent projet de loi sanitaire.

 

Je ne terminerai pas sans signaler deux autres incongruités :

La première concerne le chapitre relatif aux régions sanitaires : alors que le principe de la décentralisation est plusieurs fois affirmé dans le texte, ce chapitre est expédié en trois articles ! A mon avis, il s’agit là d’un point essentiel de l’organisation sanitaire car aucun programme sanitaire ne peut réussir dans l’avenir, sans donner à la région non pas seulement les prérogatives d’appliquer un programme, mais bien plus, lui attribuer la possibilité de planifier et de décider. Autrement on ne sera pas sorti d’un problème structurel qui est un frein majeur au développement la politique de santé : la centralisation excessive de la décision par l’administration centrale.

Ma dernière remarque concerne le chapitre  relatif à l’activité d’inspection : le ministère de la santé a-t-il besoin de se doter d’un code pénal bis et l’exprimer dans cette loi par des termes qui ne peuvent qu’installer la défiance des praticiens à l’égard de leur tutelle ?

Laissons le pénal à la justice et essayons, par le biais d’un contrôle administratif dédié non à la répression mais au soutien des professions de santé, améliorer leurs prestations au bénéfice de leurs patients. Bien sûr, comme dans toute profession, il y aura toujours des défaillances ;  elles doivent être sanctionnées avec la plus grande fermeté, mais notre noble profession avait pour tradition de recouvrir d’abord à  la parole des sages avant celle du bâton, ne la perdons pas, ne brisons pas le rapport serein et respectueux qui a toujours existé entre les professionnels de santé et leur tutelle.

Professeur Farid CHAOUI

 

 

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